北人发[2005]004号

 

    根据北京市的规划和海淀区的部署，北京大学拟从2005年4月起开展不享受公费医疗人员参加医疗保险工作。学校对此项工作十分重视，于2005年2月21日正式成立“北京大学基本医疗改革领导小组”，并召开第一次领导小组会议，讨论明确有关重要事项。

    为了保证该项工作的顺利开展，现将有关事项通知如下。

 

    一、参保人员的范围

 

    应当参保的人员主要包括：校内非独立法人单位聘用的符合国家劳动年龄规定、具有劳动能力的企业编制、流动编制和临时聘用人员。

    患有恶性肿瘤进行放射治疗和化学治疗以及进行肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗等不具有劳动能力的外地来京人员，不属于北京市基本医疗保险参保范围，其发生的医疗费用统筹基金和大额医疗费用互助资金不予支付。

    校内独立法人单位符合国家劳动年龄规定、具有劳动能力的流动编制人员和临时聘用人员的参保工作原则上由各独立法人单位自行开展。

    国家关于劳动年龄的规定为：男性18－60岁，女性工人18－50岁，女性干部18－55岁。其中，工人是指农民工及具有国家全民工人身份的人员，干部是指具有国家全民干部身份的人员。

    以企业编制、流动编制或临时聘用形式聘用的现役军人，暂不参加医疗保险。

 

    二、缴费基数的核定

 

    缴费基数每年度4月份进行核定和调整。用人单位应在每年度2－3月份按校人事部门的部署，上报参保人员上一年度月平均工资，由校人事部门根据国家规定的限度统一核定当年的缴费基数。

    上一年度月平均收入，是指按国家统计局规定列入工资总额统计范围内发放的工资，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班费及特殊情况下支付的工资。

    医疗保险缴费基数的上限为上一年度北京市职工月平均工资的300%；参保人员月平均工资超过上一年度北京市职工月平均工资300%的部分，不计入缴费基数。缴费基数的下限为上一年度北京市职工月平均工资的60%，参保人员月平均工资低于上一年度北京市职工月平均工资60%的，按照上一年度北京市职工月平均工资的60%核定缴费基数。

    外地农民工以上一年度北京市职工月平均工资的60%为缴费基数。无法确定上一年度月平均工资的，以上一年度北京市职工月平均工资为缴费基数。新聘参保人员（本年度未核定过缴费基数）的缴费基数按聘用后第一个月的工资核定。

 

    三、医疗保险费用的缴纳

 

    医疗保险费用一般由用人单位与参保人员本人共同负担。补充医疗保险的费用和外地农民工的医疗保险费用由用人单位负担。校办企业按照规定缴纳的医疗保险费用列入成本。

    （一）缴费标准：

    1、北京市城镇户口和农业户口人员、外地城镇户口人员的缴费标准：

    基本医疗保险：用人单位承担缴费基数的9%，参保人员承担缴费基数的2%；

    大额医疗费用互助资金：用人单位承担缴费基数的1%，参保人员按3元/月的标准缴纳；

    补充医疗保险：用人单位承担缴费基数的2%。

    2、外地农民工的缴费标准：

    基本医疗保险：用人单位承担缴费基数的1.8%；

    大额医疗费用互助资金：用人单位承担缴费基数的0.2%；

    （二）缴费方式：

    参保人员承担的医疗保险费用由用人单位从参保人员的工资中代扣代缴。

    用人单位承担的医疗保险费用原则上采取“先垫付后结算”的方式缴纳，即：学校人事部门每季度初核算上一季度由学校垫付的保险费用，并向用人单位发放结算通知书；用人单位当月凭结算通知书与财务部门结算。

    （三）缴费时限：

    1、当月办理下月的缴纳或停缴手续。现有人员从2005年4月起加入医疗保险。2005年4月以后新聘人员在聘用30日内加入。

    2、医疗保险费用不能补缴。

   （四）缴费年限：

    参加基本医疗保险后，参保人员2005年3月31日前符合国家和北京市规定的连续工龄、工作年限或缴纳基本养老保险费年限，视同基本医疗保险缴费年限；2005年4月1日之后其缴费年限按实际缴纳基本医疗保险费年限计算。

 

    四、定点医疗机构的选择

 

    用人单位应动员并帮助参保人员在校医院的指导下选择定点医疗机构。每位参保人员应综合考虑地域、医疗水平、医疗设施和服务态度等因素，在全市范围内选择4家定点医疗机构，其中必须含1家基层定点医疗机构（比如一级医院、社区卫生服务站或高校对内服务的定点医疗机构等）。中医医院和专科医院为参保人共同的定点医疗机构，无需选择。

    本人要求变更定点医疗机构的，须在第一次选择满1年后的5月份方能进行变更。

 

    五、医疗保险个人帐户

 

    除外地农民工外，其他参保人员均建立基本医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户）。个人帐户由参保人员个人缴纳的基本医疗保险费、按规定划转的用人单位缴纳的基本医疗保险费、个人帐户存储额的利息（按同期居民活期存款利率计息，无利息税）、依法纳入个人帐户的其他资金构成。个人帐户的本金和利息可以结转使用和继承。

    参保的外地农民工不建个人帐户，不计缴费年限，缴费当期享受相关待遇。

    用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按下列标准划入个人帐户：

    （1）不满35周岁的参保人员按本人月缴费基数的0.8%划入个人帐户；

    （2）35周岁以上不满45周岁的参保人员按本人月缴费基数的1%划入个人帐户；

    （3）45周岁以上的参保人员按本人月缴费基数的2%划入个人帐户；

    （4）不满70周岁的退休人员按上一年北京市职工月平均工资的4.3%划入个人帐户；

    （5）70周岁以上的退休人员按上一年北京市职工月平均工资的4.8%划入个人帐户。

 

    六、医疗保险待遇

 

    基本医疗保险基金支付参保人员的医疗费用，应当符合北京市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

    1、个人帐户支付下列医疗费用：

    （1）门诊、急诊的医疗费用；（2）到定点零售药店购药的费用；（3）基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；（4）超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。

    因外地农民工不建立个人帐户，上述医疗费用统筹基金不予支付。

    2、基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：

    （1）住院治疗的医疗费用；（2）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内（含留观7日内死亡）的医疗费用；（3）恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

    3、基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：（1）在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；（2）在非定点零售药店购药的；（3）因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；（4）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；（5）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；（6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；（7）按照国家和北京市规定应当由个人自付的。

    4、参保人员一个结算期内发生的医疗费用，按下列比例支付：

    （1）在三级医院发生的医疗费用：

    起付标准至3万元的部分，统筹基金支付85%，职工支付15%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%。

    （2）在二级医院发生的医疗费用：

    起付标准至3万元的部分，统筹基金支付87%，职工支付13%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付92%，职工支付8%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

    （3）在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用：

    起付标准至3万元的部分，统筹基金支付90%，职工支付10%；超过3万元至4万元的部分，统筹基金支付95%，职工支付5%；超过4万元的部分，统筹基金支付97%，职工支付3%。

    退休人员个人支付比例为职工的60%。统筹基金在一个自然年度内支付的医疗费用累计最高支付限额为7万元。统筹基金的起付标准目前为1300元。

    5、大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按下列办法支付：

    （1）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%；

    （2）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%；

    （3）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付参保人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元；

    （4）参保人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

 

    七、组织工作体系及分工

 

    不享受公费医疗人员加入医疗保险工作在领导小组的统一领导下进行。

    （一）学校各有关部门的分工

    人事部门：负责政策宣传、参保人员变动审核、缴费基数的核定、保险缴纳手续的办理及其他有关事项；

    校医院：负责就医指导以及医疗费用的审核、报销和支付等事项；

    财务部门：负责保险费用的托收、支付、补充医疗保险基金管理等资金流动方面的事项；

    后勤管理部门：负责本系统相关人员参保的动员和组织工作；

    （二）校内非独立法人用人单位的职责

    校内各非独立法人单位，均应指定专人负责医疗保险缴纳的组织工作，并及时将指定负责人报至人事部门。

    因用人单位方面的原因未按时足额缴纳医疗保险，责任自负。用人单位未按规定为聘用人员办理参加基本医疗保险手续以及没有按时足额缴费，聘用人员发生的医疗费用由用人单位按照规定支付标准支付。

    用人单位不按时到财务部结算各项保险费的，学校当月停止报销该单位所有参保人员的医疗费，并从下月停缴该单位的医疗保险费。

    （三）校本部与医学部分开操作，分别由校本部人事部和医学部人事处牵头组织，分别建立补充医疗保险。

 

    八、近期工作安排

 

    各单位应根据以上事项的要求，在近期内集中做好以下工作：

    1、2月25日－3月5日，确定本单位参保人员、核定参保人员月平均工资、组织个人信息采集。校本部和医学部各单位务必在3月5日前将“参加社会保险人员情况登记表”（草表）分别报至人事部工资与福利办公室和医学部人事处。

    2、人事部门审核、录入个人信息，打印“参加社会保险人员情况登记表”（正式表），发回用人单位。用人单位组织本单位参保人员核对、贴照片后签字认可，并于3月10日前将“参加社会保险人员情况登记表（正式表）返回人事部门。

    3、3月20日前，人事部门完成统计汇总工作。

 

    九、其他相关事项

 

    1、参保后，用人单位应当在每月15日前将当月参保人员（含养老保险和失业保险）的变动情况报至人事部门。

    2、在确定参保人员时，应告知：2005年4月1日及此前正在医院接受治疗的参保人员，应结清医疗费用，从2005年4月1日起按照基本医疗保险的有关规定执行。

    3、已经在北京市加入基本医疗保险、需要将保险关系转入北京大学的参保人员，需要提交《北京市基本医疗保险手册》。新加入基本医疗保险（含曾经在北京市加入大病统筹）的人员，需要准备身份证和户口本复印件以及2张1寸彩色照片。身份证和户口本复印件随参保人员登记表（草表）一同交人事部，照片由用人单位贴在参保人员登记表（正式表）上一张，另一张务必在照片背后注明姓名和单位，与参保人员登记表（正式表）一同上交。上述材料务必在3月10日前交至人事部门。

    4、关于医疗保险的有关政策文件，可以在人事部主页上查询。

    5、各单位在帮助参保人员选择定点医疗机构时，可以查询北京市劳动保障网“信息查询”栏目。网址为：http://www.bjld.gov.cn。

    6、本通知中未尽事宜按北京市有关规定执行。

 

    医疗保险工作涉及当事人的切身利益。希望各单位充分重视，按通知精神做好各项准备工作。

 

北京大学人事部

2005年2月24日