北京市工伤保险医疗费用申报
一、门（急）诊费申报材料：
1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件（见附件1）
2、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份（见附件2）
3、收费票据 —— 原件
4、处方底方 —— 原件（认定工伤后，北京市工伤医疗机构出具的处方底方需加盖工伤医疗专用章）
5、检查、治疗等费用明细 —— 原件
6、医学诊断证明书（含急诊）—— 原件或复印件1份
7、急诊留观证明 —— 原件（仅限急诊留观费用提供）
8、工伤证 —— 复印件1份
9、领卡证明 —— 复印件1份
有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料
10、因病情治疗需要到异地就医的，另需提供：工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份
11、到外埠长期居住的，另需提供：北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份
二、住院费用申报材料：
1、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表 —— 原件
2、北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表 —— 原件2份
3、北京市工伤职工医疗费用报销审批表 —— 原件3份（单次住院费用超过5万元的加填此表，见附件3）
4、收费票据 —— 原件1份
5、住院费用结算单 —— 原件1份
6、出院诊断证明 —— 原件或复印件1份
7、工伤证 —— 复印件1份
有下述情况中的一个或多个，需按照要求分别提交材料
8、急诊未持卡患者，另需提供：急诊证明 —— 原件（需明确患者入院途径为急诊入院）
9、因病情治疗需要到异地就医的，另需提供：工伤职工异地就医备案表 —— 复印件1份
10、到外埠长期居住的，另需提供：北京市工伤职工异地就医申报备案表 —— 复印件1份
11、工伤康复治疗的，另需提供：北京市工伤康复申请表 —— 复印件1份
三、提交要求
提交时间： 每月1日至15日（工作日）
提交地点：勺园5甲319
联系电话：62756362/62751226